3DX撮影サツエイ依頼書イライショ
発行ハッコウ年月日ネンガッピ 平成ヘイセイ        ネン          ツキ         
歯科シカ医師イシ氏名シメイ  
 歯科シカ医院イインメイ                
   
 住所ジュウショオクサキ):〒    −  
   
   
        テキスト ボックス:  撮影目的(○印をつけてください)
 □ インプラント処置          □ 歯周治療
 □ 埋伏歯処置           □ 矯正治療
 □ 歯内療法                     □ 顎骨手術
 □ 顎関節治療    その他(                   )
 
  Tel   (         )  
ワズラ
モノ
メイ
ダイアキラヘイ    トシ      ツキ      
フリガナ
       
  オトコオンナ
撮影サツエイ範囲ハンイ     40×40mm (3〜4 片顎ヘンガク)      60×60mm (6〜7 上下ジョウゲガク
撮影サツエイ部位ブイ
撮影サツエイ部位ブイ四角シカクカコってください        
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
  8 7 6 5 4 3 2 1   1 2 3 4 5 6 7 8  
    8 7 6 5 4 3 2 1   1 2 3 4 5 6 7 8  
   ヨウ必要ヒツヨウ部位ブイ    
  □ 上顎洞ジョウガクドウ □ 近心キンシン隣在歯リンザイシ □ 遠心エンシン隣在歯リンザイシ □ 歯冠部シカンブ   
  □ 根尖部コンセンブ □ 下歯槽管カシソウカン   □ オトガイコウ        
ステント             ユウ 撮影サツエイ枚数マイスウ      ケイ        マイ
計測ケイソク希望キボウ            ユウ スライスアツ     1.0mm        0.5mm          0.125mm
撮影サツエイ依頼イライ注意チュウイ事項ジコウ          
 
 
 
 
送付ソウフ形式ケイシキ 送付ソウフ媒体バイタイ 送付ソウフ方法ホウホウ
□ 3DXソフトヨウ □ DVD/CD-ROM □ 宅急便タッキュウビン
□ One Data Viewer □ なし □ 患者カンジャさんにワタ
□ JPEGファイル   □ その(         )
□ 印刷インサツ (トウバイ拡大カクダイA4)    
藤関歯科医院
住所ジュウショ  東京都トウキョウト千代田区チヨダク神田カンダ須田町スダチョウ1−2−1 カルフール神田カンダビル2F
Tel  03(5297)8218   Fax  03(5297)8018    info@fujiseki-shika.com